L'aide à l'arrêt du tabac G. Lagrue* Centre de Tabacologie Hôpital Albert Chenevier - Créteil (94 000)
Avant la mise en place d'une démarche d'aide à l'arrêt du tabac, plusieurs principes de base doivent être rappelés.

1. Le tabagisme est un comportement renforcé par une dépendance dont la nicotine est laprincipale responsable. Comme toute dépendance, la dépendance tabagique résulte de la conjonction de trois éléments sur lesquels il faut agir simultanément :

- un environnement socioculturel

- une substance psychoactive, la nicotine

- une vulnérabilité psychologique

2. Plusieurs facteurs expliquent les difficultés de l'arrêt du tabac :

- la dépendance tabagique est une maladie chronique, dont l'évolution porte le plus souvent sur de nombreuses années émaillées de tentatives d'arrêt et de rechutes ;

- les mécanismes de la dépendance tabagique sont multiples et complexes impliquant :

des processus comportementaux et cognitifs (les pensées),

des renforcements d'origine pharmacologique liés aux effets de la nicotine,

l'association fréquente de troubles psychologiques (états dépressifs et anxieux) et d'autres addictions (cannabis, alcool).

3. L'aide à l'arrêt du tabac comporte toujours plusieurs phases :

Evaluer et renforcer la motivation à l'arrêt : celle-ci est l'élément indispensable sans lequel rien n'est possible.

Elle est toujours le fruit d'une lente maturation portant sur des années avec plusieurs stades successifs :

Celui du fumeur n'ayant aucune envie d'arrêter actuellement.

Celui du fumeur indécis, qui envisage d'arrêter dans les six mois à venir.

Celui du fumeur qui se prépare à une tentative prochaine d'arrêt et enfin réalise son projet au jour qu'il a choisi ;

c'est la période de sevrage où il met alors en place des stratégies pour éviter la reprise des cigarettes.

Faire évoluer la maturation à l'arrêt, fruit d'un travail personnel : Il faut peser le pour et le contre, comme les deux plateaux d'une balance.

- Le pour, tous les avantages et agréments de la cigarette : le plaisir, la détente, la convivialité,

un soutien en cas de " déprime ", de stress, une meilleur confiance en soi dans les situations difficiles, une aide pour réguler son poids

- Le contre, tous les inconvénients à court terme : la diminution du souffle, l'altération du teint, la mauvaise haleine,

le coût (un paquet par jour, c'est près de 2.000 euros dans l'année), l'odeur du tabac qui imprègne tout ! Et les risques à long terme,

toutes les complications d'autant plus fréquentes et graves que la consommation est plus importante et plus ancienne : le cancer du larynx et des

bronches (du poumon), de la vessie et des autres localisations où le tabagisme joue un rôle favorisant ; la bronchite chronique, apparemment banale, en fait redoutable pouvant aboutir à la perte de la fonction respiratoire, des lésions vasculaires atteignant tous les vaisseaux, les membres inférieurs, les coronaires (avec l'infarctus du myocarde)...Près de 70.000 morts par an en ces premières années 2.000 !

Noter régulièrement ces arguments sur un tableau

Arrêter de fumer

Arguments pour	Arguments contre

C'est une aide à la motivation jusqu'au jour où le plateau des contre l'emporte !

Le sevrage c'est-à-dire l'arrêt de consommation : A cette phase interviennent les stratégies décrites comme traitement de la Dépendance Tabagique.

Il y a deux types de dépendances.

- La dépendance psychologique et comportementale qui est liée à la recherche de toutes les sensations " positives " apportées par la nicotine (les envies...). Elle est présente chez tous les fumeurs.

- La dépendance physique qui s'associe à la précédente mais seulement chez certains fumeurs, en règle générale les plus forts consommateurs ; elle peut être évaluée par le questionnaire de dépendance de Fagerström ; le score (sur 10) permet de déterminer le degré de la dépendance physique

Score	Dépendance physique
0 - 4	Absente ou faible
5 - 6	Moyenne
7	Importante
8 - 9 - 10	Très importante

Il faut également rechercher un état anxieux ou dépressif, en fonction des antécédents personnels et de l'état psychologique actuel.

Le traitement de la dépendance tabagique doit toujours tenir compte des différents éléments et des comorbidités associées.

La prise en charge de la dépendance psychologique repose sur son analyse précise et l'utilisation des thérapies comportementales et cognitives (TCC), en trouvant une compensation pour chacun des éléments présents.

L'objectif du traitement de la dépendance physique est de réduire les symptômes de manque et de rendre ainsi le sevrage confortable ; ceci permet au fumeur de ressentir les bienfaits de l'arrêt et renforce sa motivation pour persévérer.

Les seules approches ayant fait la preuve de leur efficacité sont les suivantes :

- Les traitements de substitution nicotinique, les timbres, les gommes, l'inhaleur... qui permettent de supprimer le syndrome de manque et d'éviter la reprise de la cigarette à court et moyen terme. Pour obtenir ce résultat, leurs doses et leur durée doivent être adaptées au degré de dépendance, donc le plus souvent beaucoup plus importantes que les données traditionnelles ; ceci bien entendu relève de l'aide médicale.

- Deux médications qui agissent directement sur les fonctions cérébrales

Le Bupropion (ZYBAN, un antidépresseur utilisé aux USA) avec des contre-indications précises à respecter

La Varenicline (CHAMPIX), ayant l'intérêt d'agir sur le site même responsable de la dépendance, les récepteurs nicotiniques cérébraux. Les premiers résultats sont très encourageants, mais le recul manque encore pour situer sa place exacte.

- Enfin les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC), très efficaces, utilisées seules ou en association avec les médications dès que la dépendance physique est présente.

- Toutes les autres méthodes, autrefois décrites en une longue litanie, l'acupuncture, l'auriculothérapie (le fil dans l'oreille !), l'homéopathie, la mésothérapie... n'ont jamais fait la preuve d'une réelle efficacité, scientifiquement prouvée. Les fumeurs peu dépendants peuvent arrêter en utilisant l'effet placebo de telle ou telle de ces méthodes, dont ils entretiennent la fallacieuse, mais profitable notoriété !

Ainsi le traitement doit être adapté à chaque situation et suffisamment prolongé : " Du sur mesure et pas de la confection ".

Un suivi et un accompagnement médical et psychologique sur plusieurs mois sont indispensables pour prévenir les rechutes et mettre en place les traitements nécessaires :

- l'apprentissage de la gestion du stress et de l'affirmation de soi (par les TCC),

- la prise en charge des états anxieux et dépressifs par les médications et les TCC,

- la prévention de la prise de poids, par des conseils diététiques et le contrôle du comportement alimentaire,

- et chaque fois que cela est possible, l'association d'une rééducation à l'effort physique.

Des rechutes peuvent être liées à l'environnement et à certaines circonstances qui vont entraîner brusquement la survenue du " Craving ", un besoin impérieux et irrésistible de reprendre une cigarette, en l'absence de tout symptôme de sevrage, des mois, voire des années après l'arrêt. Le mécanisme est alors différent de celui du syndrome de sevrage et d'autres stratégies sont parfois nécessaires reposant avant tout sur les TCC.


Pr GILBERT LAGRUE

Chef de service de néphrologie à l'hôpital Henri-Mondor de 1971 à 1988, responsable de la consultation d'aide au sevrage tabagique à l'hôpital Henri-Mondor de 1988 à 1997 puis à l'hôpital Albert-Chènevière de 1998 à 2007, professeur des universités, Gilbert Lagrue est également vice président de la Société de tabacologie et président du Groupe d'études sur le sevrage tabagique (GEST).

Spécialiste de l'hypertension artérielle, il étudie depuis plus de vingt ans la prévention du risque vasculaire, et en particulier le traitement du tabagisme. En 1977, il créé dans le cadre de l'Assistance publique l'une des premières consultations d'aide à l'arrêt du tabac.

Il est notamment l'auteur de plusieurs ouvrages publiés par les Éditions Odile Jacob : Les pratiques additives (en collaboration avec Michel Reynaud et Philippe-Jean Parquet, 2000), Comment arrêter de fumer ? (en collaboration avec Henri-Jean Aubin et Patrick Dupond, 2004) et Arrêter de fumer ? (nouvelle édition, 2006).

Le Pr Gilibert Lagrue est aussi membre du Comité Scientifique de Kiria.

 

 

Partie 1 : Les dangers du Tabac

Partie 2 : Conseils pour arrêter de fumer